从屈光学上讲,屈光不正是指眼球在调节静止状态下,5米以外的平行光线入眼后不能在视网膜上形成清晰的像。这个焦点形成在视网膜前或视网膜后,有的根本不能形成焦点。因而将屈光不正分为近视远视散光
  屈光状态与调节是相互联系的。调节是指看近处物体时晶状体屈光能力改变的现象。由远看近时调节增加,由近看远时调节放松。双眼调节屈光力增加的同时还会产生集合现象。当违背了调节的正常生理活动,两眼调节不一致或调节与集合不匹配时就会形成调节功能异常。调节功能异常不仅使患者产生视疲劳,而且会对屈光检查造成误差。
  由于调节与人眼的屈光状态密不可分,所以调节功能的异常就会导致屈光状态的改变。与屈光有关的调节功能异常可分为调节痉挛、调节疲劳、调节滞后、双眼调节不等和调节功能不全。
  屈光不正与调节异常是相互影响的。屈光不正是引起调节异常的一个重要因素,相互调节异常也会导致屈光状态的变化不定,如果不加以重视就会形成屈光不正。具体表现在以下几个方面:
  1、青少年学习负担过重和不健康用眼,持续近距离阅读,使调节过度,晶状体和睫状肌长期处于紧张状态,形成调节痉挛。使正视表现为远视力下降,近视力仍保持正常的近视现象。经散瞳或雾视后,远、近视力均正常,这就是假性近视。如果不采取措施就会发展成真性近视。
  2、屈光状态为远视,未矫正时,看远会自动产生调节,看近更要增加调节。所以远视眼易产生调节疲劳。
  3、如果调节与集合不匹配也会产生调节疲劳。
  4、对于屈光参差的患者,未矫正时,双眼的调节不一致,使双眼之间的调节产生矛盾,合像困难,同样会产生调节疲劳等调节异常症状。
  5、随着年龄的增加,晶状体的可塑性不断下降,睫状肌的力量也同时减弱,使调节能力逐渐降低,调节功能不全,形成一种特殊的屈光不正--老视。在老视初期,由于调节功能不全,看近时易产生调节痉挛。
  综上所述,屈光不正与调节异常是相互联系,相互影响,密不可分的。
  那么什么样的屈光不正会引起调节的异常呢?根据临床实践发现远视、近视、屈光参差、老视都会引起调节异常。
  一、远视与调节异常
  由于远视眼的前后径过短或屈光系统曲率下降,使其屈光力减弱,平行光线聚焦于视网膜后,视网膜上物像不清,发生反射性调节。为了使像清楚,睫状肌处于紧张状态,晶状体变凸。物体越近使用的调节越大。与此同时,为了保持双眼单视,两眼视轴注视同一物体时要使用辐辏力量。远视眼调节力大于辐辏力,二者关系不协调,如不验光矫正会产生调节异常。具体表现为调节疲劳。远视眼如果矫正不足,残余的远视眼屈光不正同样也会引起调节异常。
  二、近视眼与调节异常
  对于近视眼而言虽然不象远视眼易产生疲劳,但低度近视眼在看近时不用调节,为了保持双眼单视,双眼产生集合。此时辐辏力大于调节力。调节与集合的不平衡导致调节异常,易出现视疲劳症状。近视眼产生调节异常还有一个人为的技术因素就是矫正过度。过量的负镜度使近视眼人为地处于轻度远视状态,迫使其看远看近时都动用调节,使之处于调节异常状态。长此以往,会加深其原有的近视程度。所以在实际工作中一定要科学准确地进行诊断验光。
  三、屈光参差与调节异常
  屈光参差是指双眼的屈光度不等。在正常情况下,双眼的调节作用是协调统一的,不可分离。大部分屈光参差患者,为了看清物体,双眼所动用的调节不同,甚至差别很大,有的造成交替视,有的出现弱视。这使得双眼成像难以融合产生立体视觉。双眼之间调节不一致,产生矛盾,合像困难,不配镜矫正就会形成调节异常。具体表现为调节疲劳、调节滞后、视疲劳等症状。
  四、老视与调节异常
  老视是一种特殊的屈光不正。由于年龄的增加,晶状体逐渐硬化而失去了固有的弹性,睫状肌的收缩力量也逐渐减弱。调节功能不全、调节滞后,导致在看近处细小目标时分辨不清,常会不由自主地将目标放远,看近阅读时不能持久,长期以往就会产生调节痉挛、调节疲劳等调节异常症状。
 总之,屈光不正是引起调节异常的主要原因。所以,为了避免调节异常必须进行准确的验光,科学的矫正。 
  屈光不正和调节异常的检查诊断方法:
  一、远视眼的检查诊断
  (一)对于14岁以下的儿童远视眼验光,应用散瞳或采取雾视法将调节放松,避免过度调节产生验光误差。
  1、散瞳。用0.5%的复方托品酰胺眼药水散瞳。
  2、检影。用检影镜观察视网膜影动,客观确定其屈光不正度。
  3、用综合验光仪进行主观雾视验光。
  (1)测量瞳距。用瞳距仪测量双眼的远用瞳距。将数值放在综合验光仪的检验头上。
  (2)初步MPMVA。即最大正镜化的最佳矫正视力测定。单眼MPMVA的主要目的是用“雾视”方法控制患者的调节,准确验光。测试方法是:在检影结果的基础上将患者视力雾视到0.5-0.6。让患者注视5米处视力表,以0.25DS为一档减去雾视片。一般来讲,减去0.25DS增加一行多视力。如果视力不再有进展,说明已达到最佳视力,此时停止减雾视镜。
  (3)初步双色实验。用双色实验法来结束初步MPMVA。在患者单眼前5米处打出“红绿视标”让其比较不同背景下哪一个视标更清楚。由于红视标像比绿视标像有更多的可能性落在视网膜后面,其诱发调节的可能性就比绿视标大。为了减少不必要的调节,让患者先看绿,后看红,再看绿。如果视标清晰度一致,则已完成MPMVA;如果红视标比绿视标清楚,对于远视眼则说明过矫,应适当降低正镜度,直到两视标清晰度一致;如果绿视标比红视标清楚,则说明欠矫,应适当增加正镜度,直到两视标清晰度一致(对于近视眼欠矫和过矫与远视眼正好相反)。
  (4)用JCC确定散光轴位和力量(如果没有散光不做这一项检查)。
  a)用JCC确定柱镜轴位。让患者看多点视标,将交叉柱镜的手轮调至与柱镜轴位一致。快速翻转JCC手柄,让患者判断哪一面清楚或两面是否一样清楚(或模糊)。根据“同号追同号”原则矫正柱镜轴位,初次调整轴位的级率为15度,以后以5度为一级直至翻转两面后患者感觉清晰度一样为止,轴位矫正结束。
  b)用JCC确定柱镜力量。将JCC镜的主子午线转至与矫正柱镜轴位一致的位置。迅速翻转手柄,让患者比较两面是否一样清楚(或模糊)。如果清晰度一致,则说明柱镜力量矫正准确;如果当JCC上红点与负柱镜轴位平行时,患者感觉清楚,则以0.25DC为一档增加柱镜度;如果白点与柱镜轴一致时视标清晰,则在负柱镜上减去0.25DC,直到翻转两面后视标清晰度相同为止。
  注意:在矫正柱镜度数时,一定要保持等效球镜接近初始时的球镜度数,这样才不会增加调节。所以当柱镜度改变(增或减)0.50D时,球镜度相应改变(减或增)0.25D。
  (5)再次单眼MPMVA和红绿测试。操作步骤同初步测试。右眼完成验光后,遮盖右眼,左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。
  (6)双眼平衡检查。双眼平衡的目的是通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零,取得准确的验光结果。双眼平衡检查对屈光参差患者尤为重要
  a.双眼去遮盖,双眼同时雾视到0.5~0.6。
  b.在患者的双眼前打出0.6一行视标。在其右眼前加3棱镜度BU,在左眼前加3棱镜度BD。此时患者看到的是上、下两行0.6视标。让患者比较两行视标哪一行更清楚。如果下一行清楚,在右眼前加+0.25D,直至双眼一样模糊为止。
  c.双眼平衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度。到达该点后,将棱镜取消,进行双眼MPMVA,即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点。其方法同单眼MPMVA。
  注:在对儿童进行主观验光时,要消除其紧张害怕的情绪,取得他的积极配合。
  4、记录初验结果,准备一天后复查。
  5、复查。由于儿童远视极易动用调节,所以在检查之前根据其初验结果先进行雾视,一般雾视后视力不能低于1.0。让患者双眼前戴雾视片看远处15分钟。雾视后对其进行快速检影验光,用“六步法”将视力提高到初验时的最好视力一行。让患者试戴矫正镜10分钟。如果双眼不能平衡,测主视眼。让主视眼的视力稍好些。
  6、根据试镜情况下处方。一般情况下,儿童远视给予全矫处方。如果远视有内斜,应过矫处方;如果远视外斜,应欠矫处方。让患者养成良好的用眼习惯,并定期检查视力。
(二)对于14岁以上的青少年和成年人,如果坚持戴远视镜,一般不会产生调节紧张和疲劳,直接验光可取得准确的数值;如果无戴镜史,检影验光时要特别注意调节的因素。这类患者眼睛无论看远看近长期处于调节状态,要取得准确的度数必须采取散瞳验光或云雾法试镜。
  1、电脑验光。初步判断屈光性质和度数。
  2、雾视。根据电脑验光的结果确定患者雾视度。雾视后视力应高于0.1。双眼同时看正前方15分钟。
  3、雾视检影验光。先右后左。让患者仍戴雾视片进行检影。客观检影结果=雾视镜片度数+检影距离代偿度+中和后检影度。例如,半米检影,雾视片+3.00DS,加+1.50DS中和。验光度数为:+3.00+(-2.00)+1.50=+2.50DS。
  4、综合验光仪主观验光。(同上)
  5、根据主观验光结果试镜。试镜10分钟。
  6、定处方。根据试镜情况,为避免欠矫,成人远视处方均给最好视力的最高度数。如果初戴不适可降低一些处方度。让其经常戴镜,一年检查一次。
  二、近视眼的检查诊断
  (一)对14岁以下的儿童验光方法与儿童远视验光基本一致。复查时也需雾视。
  对于14岁以下的儿童近视初戴者,验光时双眼矫正视力均良好,可适当降低屈光度数。而对近视度在-6.00DS以上的儿童应全矫处方。如果近视伴有外隐斜、外斜视或辐辏功能不全,则应按最好的视力全矫处方。
  (二)对14岁以上的青少年和成年人近视验光方法:
  1、电脑验光。初步确定屈光不正的性质和度数。测瞳距。
  2、检影。先右后左。利用综合验光仪上的R镜片进行67CM检影验光,客观确定近视度。
  3、综合验光仪主观验光。去掉眼前R镜片,进行主观验光。(具体步骤与成年远视主观验光相同)
  4、根据主观验光结果试镜。试镜10分钟后,用“六步法”根据适应情况调整。若两眼视力不平衡,应测主视眼,使主视眼稍好于辅视眼。
  5、定处方。一般情况下,应取最好视力的最低度数作为处方。如果未戴过矫正眼镜,矫正度数较深且不能适应,应结合试镜情况降低度数,试戴3个月后再根据需要配足。
  三、屈光参差的检查诊断
  通过远视、近视的验光,我们就可以了解患者是否存在屈光参差。对于屈光参差的病人验光试镜应使其双眼调节平衡,保持双眼单视。定处方时应注意:
  1、12岁以下的儿童,为了防止弱视的形成,在其能承受的情况下,尽量全部矫正,要求经常戴镜。
  2、屈光参差≤+2.50DS时,如果病人能适应可以双眼单视,应全部矫正;如果病人不能适应,可将度数低的一眼全部矫正,度数高的另一眼稍降低度数,但要保留一定程度的用眼视力,又不能导致对另一眼产生影像干扰,尽量不破坏双眼单视。
  3、屈光参差≥+2.25DS时,青少年应全部矫正;成年人能适应时应全部矫正,不能适应时应采取“阶梯式”矫正法。
  4、对于有配镜史的屈光参差患者,应比较新旧处方的差别,按患者的接受能力定处方。
  四、老视的检查诊断
  1、确定老视患者的远用屈光度。具体的检查方法与文中近视、远视的检查方法相同。
  2、确定老视患者的近用屈光度。
  (1)测近用瞳距。询问患者的习惯工作距离。用瞳距仪测量患者在习惯工作距离状态下的瞳距。将瞳距和远用屈光度的数值调整到综合验光仪上。
  (2)用综合验光仪的融合性交叉柱镜(FCC)初步确定阅读附加。使用FCC方法即通过测量患者的调节滞后情况来确定其初步阅读附加。
  a)在患者双眼前放置交叉柱镜。红点(负轴)在垂直位,白点(正轴)在水平位。
  b)将FCC视标设置在双眼前40厘米,让光线变得昏暗(景深减少而检测灵敏度增加)。
  c)询问病人水平线与垂直线的清晰情况。如果病人说水平线比垂直线清楚,则说明病人存在调节滞后,有老花,要在双眼前同时以0.25DS为一档增加正球镜的力量,直至双眼看横、竖线一样清楚。如果病人看到水平线与垂直线一样清楚或垂直线更清楚一些,说明病人的调节幅度(即AMP)≥2.5D,不存在调节滞后。例如,在病人双眼前加+0.50DS后横线、竖线均清楚,则说明该病人在40CM处调节滞后为+0.50D,其调节力为+2.00D。为了近距离阅读不会过于紧张,一般要保留1/2调节力作为阅读储备力。所以理论上初步的阅读下加度=调节滞后度+1/2调节力。上例为:+1.00+(+0.50)=+1.50D
  d)移去双眼前的交叉圆柱镜,将FCC视标换成近视力表。让病人看近视力,同时增加双眼前的正柱镜(以0.25DC为一档),直至双眼达到最好一行视力。
  (3)将综合验光仪上的下加度与理论上的下加做比较。一般情况下初步下加度不应低于理论上的下加度。
  (4)试镜。将初步下加度戴在病人眼前,让其根据自己的阅读习惯进行试镜。一段时间后,根据病人的反应情况决定下加度的增减,直至感觉舒适而清晰。
  (5)定处方。根据试镜情况定处方。
  五、“假性近视”的检查诊断
  严格的讲,“假性近视”并不是真正的屈光不正,而是眼睛长时间看近,睫状肌和晶状体不能放松,长期处于紧张状态,而导致调节过度,促使调节痉挛。从而眼睛出现暂时性看远不清,看近清的现象。调节放松后,视力自然恢复正常。相反,如不重视,就会发展成真性近视或混合近视。
  目前,检查假性近视和调节痉挛的方法主要是散瞳和雾视法。具体方法是:
  1、散瞳检查法。先初步检影确定屈光不正度,再用0.5%的复方托品酰胺眼药水每隔10分钟点1—2滴,连续4次,然后间隔20分钟后检影。比较散瞳前后的检影屈光度。如果散瞳前有近视度,散瞳后表现为正视,则病人为假性近视:如果散瞳前后均有近视度,但两者不同,则为混合性近视(其主观验光方法与近视相同);如果散瞳前为近视,散瞳后检影为远视,则病人为远视性假性近视,其主观验光与远视相同。
  2、雾视检查法。
  (1)检影验光。
  (2)根据检影结果戴雾视片(使视力不低于0.1)看远方目标30分钟。
  (3)雾视后,用综合验光仪进行主观验光(同上)。用这种方法也可检查出假性近视。在实际操作中,虽然两种方法均可行,但比较而言对于初验儿童,用散瞳法更为准确一些。
  3、对于假性近视患者,不需配镜,坚持每天做眼保健操,科学、健康的用眼,使眼睛的调节能经常得到放松。对于混合性和远视性假性近视应根据实际情况配镜矫正。
  以上论述了屈光不正和调节异常在临床中的检查和诊断的方法。